导读
本期病例为一例老年多发性骨髓瘤（MM）患者，病情进展较快，全身骨质破坏明显，就诊时体能状态不佳。经各项检查评估后，给予含卡非佐米的联合治疗方案，治疗1个周期后，患者获得PR；2个周期后达VGPR。治疗过程中未出现出血、感染及心血管事件发生。因此，对身体状态不佳、肿瘤负荷较大的老年MM患者，可推荐使用含卡非佐米的治疗方案，以争取最快最大程度的缓解，延长PFS。
病例介绍
患者：女性，71岁，2021年12月26日入院
主诉：腰背部、胸肋部及肩胛部疼痛进行性加重3月余
现病史：3月余前无明显诱因出现腰背部、胸肋部及肩胛部疼痛，于外院给予中医理疗，效果欠佳，此后疼痛进行性加重，伴乏力、气短，活动后明显，无明显头晕、发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及小便不适等不适。3周前西安市A医院行腰椎MRI提示“腰3、腰4椎体压缩性骨折”，进一步于西安市B医院行PET/CT提示“全身多处骨质破坏，葡萄糖代谢轻度增高，考虑恶性，多发性骨髓瘤可能”，遂就诊于西安市C医院血液科，髂后上棘骨髓形态学提示浆细胞占2%，生化检查提示血清λ轻链明显升高，为求进一步诊治，就诊我院。入院时多处骨痛明显，活动后气短，活动耐力明显降低，口服氨酚羟考酮止痛。
既往史：2019年曾因腰椎骨折行“骨水泥”手术。
入院查体：神志清，精神差。活动受限。轻度贫血貌。双侧肩胛骨、锁骨处及侧胸肋骨压痛。胸腰椎叩痛明显。胸骨压痛。皮肤黏膜未见出血。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。肝脾肋下未触及。
辅助检查
血常规：WBC 6.38×109/L，RBC 3.69×109/L，HB 103g/L，PLT 186×109/L
尿常规：隐血1+，尿蛋白3+
生化：总蛋白 57.33g/L，白蛋白 34.79g/L，球蛋白 22.54g/L；肌酐 73.90umol/L，eGFR 70.65ml/min/1.73m2，尿酸 516.6umol/L，尿素 5.04mmol/L，乳酸脱氢酶 327.0U/L；血钙 2.15mmol/L，血钾 4.20mmol/L；NT-proBNP 532pg/ml
免疫球蛋白：IgA 0.46g/L，IgM 0.35g/L，IgG 5.58g/L，IgE 19g/L
游离轻链（血清）：游离KAP轻链 9.0mg/L，游离LAM轻链 7250.0mg/L，rFLC 0.0，dFLC 7241mg/L
微球蛋白：β2微球蛋白（血）7.24mg/L，β2微球蛋白（尿）0.42mg/L
24小时尿蛋白：1000mg/24h
血清蛋白电泳：未发现M蛋白
免疫固定电泳：血清、尿单克隆免疫球蛋白类型为λ游离轻链型
骨髓细胞形态学（右髂后上棘）：骨髓增生活跃，浆细胞占4.5%，幼稚浆细胞及三核浆细胞偶见。
骨髓细胞形态学（胸骨）：骨髓增生明显活跃，浆细胞占97.5%，其中原幼浆占46.0%，双核及三核细胞偶见。
骨髓病理（髂后上棘）：骨髓增生较活跃，少量浆细胞散状或成簇分布。
骨髓染色体：未见克隆性异常。
MM/FISH：RB-1基因缺失、TP53/ target=_blank class=infotextkey>P53基因缺失、CDKN2C基因缺失、CKS1B基因扩增、1gH基因重排均为阴性。
心电图：窦性心律，正常范围心电图。
心脏超声：射血分数：60% ；主动脉硬化；左室舒张功能减低，收缩功能正常；彩色血流示：二尖瓣返流（少量）；三尖瓣返流（少量）；主动脉瓣返流（少量）；肺动脉瓣返流（少量）。
胸部CT：1、双肺散在结节，良性可能，建议随诊复查；左肺上叶舌段、右肺上叶后段、中叶及双肺下叶多发渗出性改变；右肺上叶后段、中叶、左肺下叶后基底段支气管扩张；双肺上叶间质增生伴渗出；2、胸骨体、胸5、6、8椎体压缩性改变，考虑病理性骨折，双侧锁骨、肩胛骨及胸廓骨质多发低密度影，结合临床病史，考虑骨髓瘤；3、主动脉壁钙化斑；左乳点状钙化，建议结合乳腺X线检查；肝内钙化灶。
腰椎MRI：腰椎退行性改变，腰2/3椎间盘突出，腰3/4、腰4/5及腰5/骶1椎间盘膨出；腰1、3椎体许莫氏结节；腰2-5椎间盘节段双侧黄韧带肥厚；腰5椎体斑片状异常信号影，考虑血管瘤或脂质沉积可能；考虑腰3及腰4椎体压缩性骨折。
PET/CT：全身多发骨质破坏，葡萄糖代谢轻度增高，考虑恶性，多发性骨髓瘤可能，建议活检。
诊断结果
诊断：多发性骨髓瘤（轻链λ型）
DS分期：III期 A组
R-ISS分期 III期
mSMART3.0危险分层：标危
年龄：＞65岁
ECOG：2分
诊疗经过
2022年1月7日起给予Kd方案
卡非佐米：28mg d1，d2；30mg d8，d9；45mg d15；d16；
地塞米松：20mg d1-2，d8-9，d15-16
治疗过程中每日液体量限制在800-1000ml，并辅助口服利尿剂。
首次治疗中心电监测提示一过性血压升高，最高167/100mmHg，无不适，治疗结束时血压降至正常，此后监测整个治疗过程中未再有血压升高；监测心率正常，治疗过程中疲乏明显。
2022年2月10日起给予KRd方案
卡非佐米：30mg d1，d2；40mg d8，d9；45mg d15；d16；
来那度胺：10mg d1-21
地塞米松：20mg d1，d2；d8，d9；d15；d16；
治疗过程中监测血压、心率正常，未有心慌、胸闷不适；
治疗第13日出现双上肢及背部皮疹，伴瘙痒，给予抗过敏后皮疹明显好转。
第一疗程后评估（Kd）
血常规：WBC 3.72×109/L，RBC 3.64×109/L，HB 103g/L，PLT 298×109/L
尿常规：隐血+-，尿蛋白+-
游离轻链（血清）：游离KAP轻链 7.02mg/L，游离LAM轻链 1051.07mg/L，
微球蛋白：β2微球蛋白（血）3.65mg/L
24小时尿蛋白：304.30mg/24h
血清蛋白电泳：未发现M蛋白
免疫固定电泳：血清、尿单克隆免疫球蛋白类型为λ游离轻链型
骨髓细胞形态学（髂后上棘）：骨髓增生活跃，浆细胞占1.5%。
疗效评估：PR
第二疗程后评估（KRd）
血常规：WBC 5.31×109/L，RBC 3.58×109/L，HB 104g/L，PLT 205×109/L
尿常规：隐血-，尿蛋白-
NT-proBNP：302.40pg/ml
游离轻链（血清）：游离KAP轻链 14.27mg/L，游离LAM轻链 35.65mg/L，
微球蛋白：β2微球蛋白（血）2.87mg/L
24小时尿蛋白：117mg/24h
免疫固定电泳：血清、尿各泳道均未发现异常单克隆带
骨髓细胞形态学（髂后上棘）：骨髓增生明显活跃，浆细胞占1.6%；
胸骨：骨髓增生极度减低，浆细胞占1.0%。
疗效评估：VGPR
治疗体会
1. 此患者髂后上棘骨髓中浆细胞比例不高，但有全身典型骨质损害表现，给予地塞米松5mg×3天后，胸骨穿刺提示浆细胞比例明显升高，考虑髂后上棘浆细胞比例不高与骨髓高黏滞有关。
2. 此患者病情进展快，全身骨质破坏明显，就诊时体质差，给予含卡非佐米方案1周期后疾病达PR、2周期后达VGPR。第一个周期中有一过性血压升高，第2个周期结束时出现皮疹，给予抗过敏治疗后好转。治疗后骨痛消失，乏力、气短症状明显改善，每日活动量较前明显增加，目前两个周期治疗中无出血、感染及心血管事件发生。
3. 卡非佐米治疗中，根据个体情况给予补液，避免因为液体负荷重所诱发的心力衰竭。
4. 对于基础状况差，肿瘤负荷大的患者，可给予含卡非佐米的治疗方案，以争取最快最大程度的缓解，延长PFS。
汇报专家
李娅萍 主治医师
西安国际医学中心血液病医院血液一病区
专家点评
我国老年MM患者确诊时多合并基础疾病，大多数患者治疗前身体状况不理想，或体质虚弱，并不能耐受临床试验或指南推荐的化疗剂量或疗程，常因治疗相关并发症延迟化疗或减低剂量化疗，最终导致疗效不佳，生存时间缩短。因此，老年MM患者治疗前除了需要综合评估患者体能状况和疾病状态外，还需和患者本人（或授权人）充分沟通，了解诉求，共同商议最优治疗方案，决策后期管理，提高生活质量，延长生存时间。
专家简介
黄斯勇 教授
副主任医师，医学硕士
西安国际医学中心血液病医院血液一病区主任
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中国抗癌协会血液病转化委员会青委会委员
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陕西省保健学会血液病专业委员会副主任委员、青委会副主任委员
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陕西省抗癌协会造血干细胞移植专业委员会委员、青委会副主任委员
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陕西省医师协会血液科医师分会常务委员
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陕西省抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员、青年委员会常务委员
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陕西省抗癌协会白血病专业委员会委员
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陕西省抗癌协会骨髓增生异常综合征及骨髓增殖性肿瘤专业委员会委员
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西安高新区第一届新的社会阶层人士联谊会常务理事
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先后荣获首届医师节西安市“最美医师团队”、全国血液病例大赛季军、第五届中国创新创业大赛陕西赛区优秀奖和陕西省优秀创业项目奖、陕西省抗癌协会先进工作者、军队医疗成果三等奖。承担国家自然科学基金青年基金1项，参研国家自然科学基金5项，发表科研论文40余篇。长期从事造血干细胞移植的临床及基础研究，专注于单倍体造血干细胞移植、自体造血干细胞移植、微移植技术的临床应用。
